张先隆心理学博客

一、分析治疗的设置——保护了病人又保护了咨询师

二、心理动力学诊断——用防御来诊断

三、心理发展水平的评估

１、心理功能心理发展水平的评估

２、侧重于时间发展水平的评估

３、病症的选择

四、初始访谈的框架与方法——得到一个动力学假设

１、初始访谈的内容

２、初始访谈的程序

Ⅱ 具体授课内容

一、分析治疗的设置——保护了病人又保护了咨询师

精神分析课程并不在于老师讲的有多精彩，而在于学习的人有没有感觉。

一、分析治疗的设置——保护了病人又保护了咨询师

精神分析的设置，也是精神分析的工作框架。只有在这个框架中，我们才可以工作，在这个框架中，我们慢慢找感觉，不是来找概念、理论，利用潜意识来慢慢品位精神分析。

分析治疗的设置——保护了病人又保护了咨询师。我们在设置中工作，才能安全。设置是前提，是保护，是我们严防死守的内容。我们一般保持注意力的时间段一般是50分钟，初始咨询可以设定为90分钟，家庭治疗120分钟，中间要休息一次。

设置定下来，我们就不需要管来访者迟到不迟到。

在设置中，我们要有“节制”的意识。

如果来做？

第一，不要长时间对视来访者的眼睛。长时间的对视来访者的眼睛，意味着注入感情，深度共情，打扰病人的潜意识。不要过早、过度的与来访者进入深度共情。长时间的注视一方面是性的诱惑，一方面是超我（监督作用）。

双方达到“静”的程度，都很放松，容易进入潜意识。

什么是节制？咨询师想说的时候，闭上眼睛。不要先说第一句话，等待来访者说第一句话。让来访者说第一句话。第一句话很重要，很关键，可能有统领全局的作用。

注意三条：

第一，永远不要问问题。我们往往忍耐不住，去问。问多了，休息支离破碎。

第二，永远不要直接回答来访者的问题。锻炼我们保持沉默的能力。来访者的问题我们可以保持沉默，

咨询师常常说话，是因为自己焦虑。“你吃饭了”“你觉的呢？”“你为什么要问这个问题”把球踢回去。

一问一答，关系容易肤浅。节奏快，往往说明在逃避问题。

慢慢说话，语言有渗透力、穿透力。精神分析是做无意识的内容，所以，需要渗透。

第三，永远不分析来访者，只说自己的感觉。

说自己的感觉，可以体现在好多方面。

讲课过程中，有位突然上麦放音乐的，打扰课程的。张松老师说自己的感觉：感觉耳朵突然哗的一下，然后想，怎么搞的，感觉自己的课程进行不下去了。停一停，又来了一次，就下麦了。这是说自己的感觉和行为。说别人可能是什么则是分析。

说自己的感觉永远是没有错误的。有两种情况，不需要自我觉察，谈自己的感觉：

一是享受美食、一是性爱。性爱时，如果感觉一下，马上就没有感觉了。

只说自己的感觉，就能有效的帮助别人。

精神分析是不分析的，永远只能谈自己的感觉。

咨询师如何做到“节制”？咨询目标的确立是关键。如何确立咨询目标？

第一，当来访者问关于目标的时候，问如何让自己好的时候，咨询师的回答：你觉得我该怎么做对你最好？我怎么对待你，你的病会好？

第二，你有没有想到有一个好的治疗师是如何来治疗好的你病？我们的基本假设是：每个人都知道自己最需要什么。你觉得什么样的治疗师对你会更好，这样的询问，是让来访者教会我们如何做咨询，如何治疗他。

第三，你对今天的谈话，有什么感觉？你今天对我，有什么感觉？

我们平常一般不说这句，但是在精神分析中来访者不知道如何说的时候，就说这句。

从以上三个方面：你觉得我该怎么做，对你会最好？你有没有想过，有好的咨询师能如何治好你病？你对我今天的谈话，有什么感觉？这三个方面最终让病人明确自己的治疗目标。这样做，我们就节制了自己。

对来访者好一点，细致一些。如果来访者对症状如何来的不感兴趣，一般的情况下，也不做精神分析。我们做的使要让来访者对自己的内心世界感兴趣。真正的精神分析的长程治疗，是没有目标，就是探索人的内心世界。40次以上的治疗可以称为长程治疗。心脏病、高血压的来访者，可以做长程治疗。

个案：小气的人往往很大方，争着和别人付账。在付账的时候，往往也很潇洒，我们可以面质：为什么这么大方？来访者回答：我在预算中已经计划过此钱。这时候，咨询师感觉到很冰冷。我们在治疗中，一定要抓住这种感觉。这种感觉需要我们慢慢来做，没有感觉就需要等。慢慢的让感觉沉淀下来。

咨询要有的思路是——遵循咨询中的设置。设置的具体内容有：时间设置、沉默设置、节制设置、感觉的设置。这些设置，需要我们用精神分析的视角，来融会贯通。

学员反馈1：咨询师说话，是因为自己焦虑的需要。如何来理解？常常想分析别人，想显示自己多厉害。当看懂了病人就禁不住要说出来。看一个人焦虑不焦虑，就是看一个人静不静，是不是在思考。我们再坚持10秒、20秒，我们不说话，说话的人一定是来访者。小组活动中，主持人说一句：现在我们开始。然后是三分钟的沉默，大家都没有说话的。这时候，有人咳嗽了一声音，主持人就问：想说什么呢？咳嗽的人则会回答：不想说什么。这时候问的问题，反映的是主持人的焦虑，但投射给组员就是：想说什么呢？如果还是坚持等，那个咳嗽的人则会说，其实我不想说，但是我……就会说下去。

学员反馈2：为什么高血压和心脏病的病人需要长程的治疗？这种病，基本上身心疾病，爱激动、爱抱打不平、对别人好，对自己不好，潜意识是：别人应该对我好，对别人要求其实很多。但别人没有这样来对他，则会有怨气产生，但对别人好，正是社会所提倡的，所以，就容易得此类疾病。需要长期治疗。

我对爸爸好，其实是恨爸爸，但不能给跟人说，跟治疗师说了，他就会好起来的。

学员反馈3：治疗师永远不说第一句话，如何来处理来访者的沉默，特别是第一次来咨询的来访者的沉默？第一次做咨询时，一定要做好咨询设置的说明。向来访者说明，咨询收费，这50分钟的时间要充分利用。如果第一次咨询就不说话，其实代表的内容更多。个案：初中生，沉默，不说话。咨询师也沉默。我们不要先说话。我们有的时候，会迎合来访者。这时候，让来访者作画，是一种不错的方法。

学员反馈4：咨询师和倾听者之间的关系。咨询师要会做一个倾听者，但咨询师不仅就是一个倾听者。会倾听，是人本主义疗法，就会做咨询了。但会倾听还需要听出真的内容，还需要会表达自己的感觉，共情、移情、识别防御、阻抗，进入潜意识，共鸣，修通。

学员反馈5：对别人好，就一定是希望别人对自己好吗？是的。一定是的。坐怀不乱，享受道德优越感。对别人好，一定是有所求。我们对别人好是希望别人对我们好，说我们好，当别人不说我们好，我们就难受。这是我们突破不了的。对你好，无条件的好，让对方就会内疚。精神分析分析认为，人性好，我们就看到不好的方面。人性不好，我们就要看到好的方面。不坏，就无法迎合原生家庭。弗洛姆的社会心理学，对此有深刻的研究，《爱的艺术》中有所阐明。

不求回报的对别人好，就是享受道德优越感。这个更大的要求。

 

二、心理动力学诊断——用防御来诊断

我们要学会抛弃诊断，去诊断化。不需要告诉来访者自己对其的诊断。只要来访者认为发生过，我们就认为发生过，不要判断和探究。精神科和心理动力学的区别就是：精神科有明确的症状诊断标准，而心理动力学用防御来做出诊断。

精神科的弊端：第一，非病因学诊断，不科学。第二，贴标签。第三，静态诊断。第四，一元性诊断。第五，会造成医患关系的隔离，情感交流无。

精神动力学诊断如何来进行？

神经症：表现的很可怜，让咨询师同情。其内心有很多冲突，自己跟自己在较劲，做咨询时，咨询师会很有感觉。

强迫症，洁癖是特别喜欢脏东西，不注意其它，就是注意是否脏。把潜意识中喜欢脏东西的内容调动起来。咨询师要和来访者比谁更脏。把鞋子脱下来，在地下走一圈。把强迫的治成焦虑，就差不多有疗效。

抑郁症状有两大特点：一是把攻击转向自身，一是边界不清。抑郁症的人好像在说：任何人都会影响我，而有能量的人会说：任何人都不会影响我。把别人的任何行为都会认为是在攻击自我。自卑的人，实质是瞧不起自己。先不瞧别人，遇到瞧到起自己的人，则会转向自身。不要对抑郁症的人做诊断，说心情不好。心情不好，只能说情绪状态不好。产后抑郁：生孩子是一个创造的过程。成为妈妈，是少女成为少妇，认为自己不应该当妈妈，自己应该是女儿。产后一个月的安顿，其实是在制造条件，让其成为妈妈。产后抑郁就是不想做这个妈妈，就是抑郁了。

判断爱还是喜欢，想对方想抑郁是爱上了对方。抑郁不是坏事情。

抑郁症的来访者会让咨询师产生没有力量的感觉、难受。

焦虑症：成熟的焦虑是害怕丧失自己所爱的人。害怕被毁灭是原始的焦虑。焦虑一般和黑暗相联系、特别闪光。和焦虑的人在一起，也会让咨询师感到焦虑。

强迫症的人，一片混乱，是自己在跟自己玩，让我们感觉其非常可怜，同情。

边缘性人格障碍，是拉着咨询师一起玩，把咨询师搞的很焦虑、很难受、很无力。咨询师感觉到有权力的斗争、受控制、无力感、挫败感，就可以考虑人格障碍。一个内容没有处理完，另外一个问题就出来了。

神经症：对内不和谐，对外和谐。别人感觉不到有多大问题，来访者自己会告诉咨询师：我抑郁、我焦虑，这些人在单位一边很工作、很努力，是劳动模范。

人格障碍：对外不和谐，对内和谐。我自己没有任何问题，除我之外，所有的人都有问题。

用感觉来做诊断，用感觉来觉察其防御来做诊断。

精神分裂：这类型的来访者给人的感觉：像城堡，咨询师进不去，像刀枪不入的感觉。重度的精神分裂症，需要转介给精神科医生，做评估。

父母过分的爱憎分明，会导致孩子精神分析。问题发生的阶段越早，问题就越严重。

精神分裂和人格障碍之间是边缘性人格障碍。轻度精神分裂一般诊断为边缘性人格障碍。边缘性人隔障碍的会很纠缠。咨询时，我们可以指出是：关系出问题。不要说是其父亲、母亲是问题的根源，否则家庭成员会引用咨询师的话，来进行攻击对方，开批斗会。关系问题，是非常好的表达。孩子的问题大部分是来源于家庭，可以说没有例外的。

做精神分析就是做原生家庭，做幼年阶段的关系。

做精神分析到一定阶段，写诊断报告。这个诊断报告，是心理动力性诊断报告，要写成描叙性语言，不允许写术语，用个案原汁原味的话，是最好的。

曾奇峰老师：北京安定医院，霍尼的学生写的内容：是不是想把我的阴茎插入你口中，来访者：你怎么知道的？

治疗师的语言就是病人的药。吴和鸣老师在做咨询时，产生一种感觉：喉咙感觉被堵的慌，然后吴和鸣老师就霍尼的学生那句用上了。让来访者受到强烈的震撼和反应。

学员反馈1：如何对有网瘾、烟瘾的人做精神分析治疗？首先，这个人要有治疗的动机。烟瘾可以从口欲期方面来入手，而网瘾可以思考争夺控制权，与父母争夺谁有控制权的问题，与肛欲期、三角期有关。

学员反馈2：精神分析师的语言就是病人的药。不要随便乱用，很毒的，要考虑副作用。

学员反馈3：独处的时候，害怕黑暗。如何处理？集体潜意识就驱使我们害怕黑暗。而女人害怕自己黑暗，是控制父母或丈夫的表现。

学员反馈4：精神分裂症如何治疗？一般的来说做行为治疗。

学员反馈5：有妄想或幻觉的症状，合适做精神分析吗？这是精神分裂的典型表现。不适合。

学员反馈6：咨询师现在是两种人：一是中年怨妇，一是怀春少女。有精神分裂症的患者考了二级咨询证。

学员反馈7：精神分裂症如何治疗？一般靠吃药，比较有效。

 

三、心理发展水平的评估

１、心理功能心理发展水平的评估

心理诊断一定要涉及到心理发展水平的评估。

正常的人处于第一水平是神经症。神经症就是正常的。典型的神经症状，需要治疗。

第二水平是边缘性水平障碍。一分为二，两个极端对立分开。不能同时存在。要么坏、要么好，没有机会整合。有人对他好，就是妈，坏一下，就是魔鬼。无法整合就是边缘性人格障碍。

第三，精神病性水平障碍。分不清现实与想象，分不清自己与他人，完完全全的以自我为中心，像一岁孩子前的状态。缺少现实检验能力。

我们做咨询，一定要将来访者进行这是三类水平的诊断。如何在咨询中进行诊断呢？从敲门的声音就可以开始了。敲的很紧，人格障碍，找个人一块玩。敲的很轻，是抑郁症神经症，这类人一般不主动的。

无论是健康的心灵还是不健康的心灵，心灵注定在创伤中前进。

 

２、侧重于时间发展水平的评估

0～1口欲期、1～3肛欲期、3～6俄底浦斯期

社交焦虑，分为三种：第一，怕见同伴。第二，怕见领导、长辈。第三，怕见异性，异性恐惧症。这三种焦虑分别对应三个阶段：

0～1岁的分裂焦虑，断奶没有断好，上幼儿园又是分离，到了陌生环境容易躯体化症状表现。

1～3岁肛欲期对权威的服从、逆反。怕见领导，是怕父母，是控制过于严格的表现。跟领导对着干也是其表现。

3～7岁俄底浦斯期，性的压抑。怕见异性，不能喜欢自己的爸爸或妈妈。如何处理与异性的关系没有形成。

偷偷喜欢一个男生。表现了这三个阶段。喜欢上了男生，是口欲期与父母分离处理比较好。自己说了算，是肛欲期发展的表现。而对异性的兴趣，是俄底浦斯期在青春期的激活表现。

敢喜欢但不敢见，肛欲期还是没有处理。如何处理？不要对立，要整合：把英语单词写在男生的脸上，看男生，就是背单词的过程。

做评估时，从水平和时间两个方面进行评估。

 

３、病症的选择

根据自己的情况来选择是否作精神分析。有神经症，就对神经症有感觉，有人格问题，就对人格分裂有感觉。

听课也需要等待，等感觉来到。频率慢下来，精彩的内容就出来了。（沈老师是谁?）

精神分析主要治疗神经症。客体关系，特别重视早期的母婴关系，这时候出现问题，对边缘性人格障碍，有作用。

睡眠、性障碍、轻中度的抑郁症（要死要活做不来），有自我调节能力的人。精神分析就是启动来访者心理动力的。

适应障碍，一般是人格不太健全，缺乏辩证性，只会一招，是强迫性重复。不会在两招中成功的自主切换。

小结：精神分析的治疗范畴：

第一，神经症

第二，轻中度人格障碍

第三，生理、心理、躯体障碍（睡眠、进食、性功能）

第四，轻中度抑郁症

第五，适应障碍

学员反馈1：神经症状和精神症状同时存在，如何来进行处理?这是两个不同的概念。精神病转不到神经症状，神经症状的病人也不会得精神病症状。

学员反馈2：怕与人对视如何理解?害怕对视，害怕亲密关系，亲密的依恋关系没有产生。口欲期与母亲的关系，是眼神的互动关系，是无意识的交流关系。

学员反馈3：社交恐怖症，工作时害怕别人看，如何理解?肛欲期，和大小便与妈妈在后面看有关。

四、初始访谈的框架与方法——得到一个动力学假设

在精神分析中需要200分钟完成。刚开始的时候，比较自由散漫，但是这并不意味着可以随意。初始访谈要排除那些不是精神分析能做的案例。如果来访者没有一个好朋友，就说明没有发展其它关系的能力，不适合做精神分析。这样的来访者无法与咨询师无法建立移情关系。

１、初始访谈的内容

前三次，收集资料，要注意三点：

第一，谈现在。以症状为核心的提问。“你为什么来见我?”

第二，谈过去。抛开现在，回到过去，回到七岁前。

第三，谈将来。未来即讨论治疗目标，我怎么治疗你，你能好?你想象一个好的咨询师会如何来治疗你?

从三个方面，可以得出一个整体的感觉，得出一个动力学假设：来访者出了什么问题，将来访者概念化，得出一个动力学假设——这就是初始访谈的框架。

经过了三四次，咨询师就不说话、很少说话。

从现实、症状、成长、医患关系四个层次展开谈。具体程序和内容：

第一，转诊经过。与个案接触时，首先要弄清楚个案怎么来的。“你如何找到我的?”

第二，一般情况。

第三，外表。相由心生。头发乱，亲密关系状态不太好。

第四，自己的诉说。

第五，成长经历。从记起的第一件事情。记得什么事情，不重要。为什么我们会记住，我们记得这件事情表达的关系是什么。特别是青春期的性问题。第一次性经历。异性问起来要小心，可以问，说不说无所谓，给了好准备，找机会再问。

第六，个人心理发展阶段。三个阶段，处于哪个时期。

第七，自恋情感的需要。自己跟自己如何来玩的。父母决定的人格哪些方面，自己发展人格哪些部分。

第八，人际关系。与父母、亲密关系。早年稀薄的人际关系，会有孤独感，与治疗师的人际关系也是稀薄的。与父母的关系疏远，与治疗师的关系也会疏远的。

第九，防御机制。避免新的防御机制没有建立，改变旧的防御机制。

第十，移情、反移情、阻抗。要直截了当的谈钱。不要回避人生的四大主题——生死、性、权力、钱，要平静的讨论这些问题。

第十一，悟性加耐心，等于精神分析。

这十一个方面就是前200分钟，初始访谈需要涉及到的内容。

理清这十一个方面，咨询师就需要开始慢慢倾听。

学员反馈1：心理动力学好教材，没有。解十个、八个梦就会有感觉，学起理论不枯燥、艰难。

学员反馈2：网上咨询比较困难，对咨询师要求比较高。

学员反馈3：如何学好精神分析?做自我体验，参加实战性的小组。把自己给分析清楚了，就会有感觉。